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INSCRIPCIÓN

Con el fin de cumplir con la Ley de Privacidad de datos, toda la información que nos brinde será tratada por UCB de México SA de CV y A.C.I. de manera confidencial y sólo será compartida para fines relacionados con el Programa de Apego U.C.B. Si requiere consultar nuestro aviso de privacidad completo puede hacerlo ingresando a www.conviveucb.com

¿Acepta usted nuestro aviso de privacidad, así como ser contactado para el seguimiento a su tratamiento?


¿Cuenta con su receta médica a la mano? Ya que le solicitaremos algunos datos.


El Programa Convive de UCB está diseñado como apoyo para el correcto apego al tratamiento prescrito por su médico. Usted podrá obtener piezas de bonificación al realizar, acumular y cumplir las reglas de negocio vigentes en alguna de las cadenas de farmacias participantes. Además, contará con descuentos en laboratorios de análisis clínicos y eventos relacionados con su padecimiento, tambien compartiremos información relevante sobre la enfermedad y la vida diria esperando sirvan para mejorar su calidad de vida.

Este programa no tiene costo y es un complemento para el tratamiento prescrito por su médico.

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¿Es mayor de edad?


¿Cuál es la fecha de nacimiento del paciente?

¿Cuál es el nombre completo del tutor?

¿Cuál es el nombre completo del paciente?

Género del paciente


¿Cuenta con servicio de gastos médicos mayores?



De qué estado de la república se comunica:

Delegación/Municipio

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¿Por qué medio(s) de contacto le gustaría ser contactado?










¿Cuál es su dirección?

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¿Qué medicamento de UCB y en qué presentación, le fue prescrito por el médico?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?



* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?



* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



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* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



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* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


* Por favor ¿me indica qué dosis le prescribió el médico?



* Consumo Diario



* Por favor, ¿Me indica por cuánto tiempo le recetaron su medicamento?


¿Para qué padecimiento se lo indicaron?



¿Cuál es el nombre completo del médico?

¿Cuál es la cédula profesional del médico?

Ambos datos los puede localizar en la receta, prescrita por su médico.

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Como complemento a su terapia, el laboratorio UCB ha diseñado un servicio personalizado a través de profesionales de la salud, de gran utilidad, sin costo y sin interferir con las indicaciones de tratamiento de su médico, el servicio esta diseñado para brindar información sobre su padecimiento, asesoría nutricional, terapias de neurorehabilitación, asesoría emocional y recomendaciones de autocuidado.

¿Está de acuerdo con que lo contacte el (la) profesional de la salud:
Dr./Dra. para brindarle este servicio?


¿Cuenta con tarjeta plástica entregada por su médico?




Es muy importante que guarde su número de tarjeta ya que necesitará mencionarlo en cada compra que realice.

Para cualquier duda o aclaración puede comunicarse al Centro de Servicio llamando al 55 8501 2309 con un horario de atención de lunes a viernes de 9:00 a 19:00 hrs o vía correo electrónico a info@conviveucb.com

Este programa no tiene costo y es un complemento para el tratamiento prescrito por su médico.

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